四平市劳动人事争议仲裁委员会：

　　你委受理的×××与我（单位）的( 拖欠工资 )争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人： 

　　1、姓名：×××        性别 ×       民族：× 

　　出生日期：×××       工作单位：××× 

　　联系电话   ×××            职务   ×××                         

　　与委托人的关系： 本单位员工                                    

　　2、姓名_____ 性别_____  民族_____               

　　出生日期______ 工作单位______                           

　　联系电话______ 职务__________                            

　　与委托人的关系：      

　　委托事项和权限为下列第×项： 

　　一、一般代理（代为参加仲裁、代签仲裁文书）。 

　　二、特别授权代理（代为参加仲裁、代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等）。 

　　三、代理权限为： 

　　                     委托人：           （签名或盖章） 

　　                     受委托人：         （签名或盖章） 

　　                             年   月    日 

　　附注：1.本委托书一式两份，一份提交给仲裁委员会，一份交受委托人。 

　　      2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。

    附件：授权委托书（样表）