| 申 请 人 | 被申请人 |
| （请针对左侧内容逐项填写） | |
| 1.工资核算周期：自然月□√ 非自然月□（上月 5 日至本月 5 日）； | 1.无异议√□ |
| 工资发放时间：每月×日发放当月工资□/上月工资√□ | 有异议□ |
| 2.要求补发工资期间：××年×月×日至 年×月×日，该期限内的应发工资 ××元，已发工资××元。 | 2.无异议□ |
| 有异议√□应发工资是××元 | |
| 3.最后一笔工资发放时间： | 3.无异议√□ |
| ×× 年××月××日，金额：××元。 | 有异议□ |
| 4.劳动者主张工资期间是否提供了劳动： | 4.无异议√□ |
| 是√□ ；否□ 未提供劳动原因 | 有异议□ |
| 5.绩效.提成.年薪.奖金等工资约定情况： | 5.无异议√□ |
| 绩效：不考核√□，考核□考核结果 ，约定金额 元，已支付 元。 | 有异议□ |
| 提成：约定计算方式为 ；发放条件为 | |
| 已支付 元。 | |
| 年薪：约定金额 元/年，其中月发 | |
| 元，已发 元。 | |
| 月度奖或年终奖：未约定金额□，约定金额□（ 元）；。已支付 元。 | |
| 6.其他需要说明的事项： ×× ×× | 6.无异议√□ |
| 有异议□ | |
| 请认真核对以上内容，确认后签名或盖章。 | 请认真核对以上内容，确认后签名或盖章，并在答辩期满前送交仲裁委员会。 |
| 申请人：×× | |
| 年 月 日 | 被申请人： |
| 年 月 日 |
吉公网安备 22030202000177号
电话：0434-3267722
